病况： 患者男性，64岁，因下唇黏膜溃疡长期未愈要求诊治。开始时，下唇有痒感，以后此处发生糜烂，有黄色浆液流出，虽经自己涂敷青霉素软膏，但糜烂不仅没有好转，反而扩大、变深，有时出血，3～4年来在农村卫生所治疗，总不见效，痛苦不堪，故来院诊治。体检：在下唇偏左侧有一溃疡，大小2cm×l.5cm，边缘不整而且隆起于周围正常黏膜，摸之有硬感。创面有脓血水淌出，创底有肉芽组织增生，轻轻触及即发生出血。左侧颌下和颈部三角区可触及数个肿大，质硬，无压痛的淋巴结。从溃疡边缘及肿大的淋巴结取材活检，证明为分化较好的鳞状细胞癌伴颈部淋巴结转移。其他检查未见异常。 住院后，即予手术切除下唇溃疡，并用皮瓣修补创面。同时清除病侧淋巴结，包括颌骨下界到锁骨，从中线和其后的下颌三角区到斜方肌前缘的全部颈深淋巴结。
问题：
1.说明下唇鳞状细胞癌的病理形态。
2.说明下唇癌肿的淋巴转移途径。
3.下颌或颈部淋巴结肿大，有哪些疾病待考虑?如何鉴别? 如何诊断?
【思考提示】1.唇癌多见于男性下唇。肿瘤或呈隆起乳头状，或呈扁平溃疡，其恶性程度两者迥异。突起的菜花状癌肿很快发展为深溃疡，进展较快，可以延伸到颊部；局部淋巴结早期即被波及。扁平溃疡型癌肿生长缓慢，晚期才侵及淋巴结。本例属于扁平溃疡型鳞状细胞癌。唇癌属鳞状细胞癌。分化好者癌巢边缘的癌细胞似基底细胞，向内则相当于棘细胞，有明显细胞间桥，中央为角化珠。分化差者无角化珠或细胞间桥，癌细胞呈多角形，甚至呈梭形，核分裂象多。有时基底细胞癌可以伸展到口唇，也可形成溃疡，癌巢主要由基底细胞样的癌细胞所构成，外周细胞为柱状，呈栅栏状排列，中央为梭形，核深染，核分裂象多。其癌细胞生长缓慢，罕见转移，对放疗敏感，预后较好。本例经活检确诊为鳞状细胞癌，从形态可 与基底细胞癌鉴别。
2.下唇癌肿的淋巴转移途径，决定于下唇的淋巴引流。口后部的淋巴管下行到同侧颌下三角区的颌下淋巴结；当邻近唇中 部时，也可到中线二侧颏下三角区的颏下淋巴结。一些淋巴管，甚至来自下唇后部的淋巴管，可越过中线到另一侧的颏下淋巴结。颌下和颏下淋巴结是下唇淋巴结的第一个中继站。癌肿侵及颌下和颏下淋巴结后，癌肿尚能沿这些淋巴结的其 他淋巴途径扩散。颈深淋巴结系来自头、颈淋巴管的最终通道。上述从下唇癌肿的转移途径，可知欲根治本例下唇鳞状细胞癌，不仅要切除下唇癌肿本身，而且必须同时清除颌下和颈部淋巴结。
3.下颌或颈部淋巴结肿大首先考虑两大类疾病，即炎症与肿瘤。从炎症来说，有一般性炎症和特殊性炎症(如结核病)；从肿瘤来说，有淋巴结原发性肿瘤和转移性肿瘤。淋巴结一般性炎症比如化脓性淋巴结炎，局部表现为红、肿、热、痛， 全身表现发热和白细胞升高，局部穿刺有脓液抽出可以确诊。本例无触痛， 无全身发热表现，故可以排除。淋巴结特殊性炎症最常见者为结核病。病原菌可从肺门淋巴结结核或者口腔、咽喉部结核感染，通过淋巴管到达颈上淋巴结。受累淋巴结肿大，并互相融合成团块。质硬不痛、可活动。初期病变以增生为主，无明显干酪样坏死，晚期则主要为干酪性病变。当干酪样坏死物质液化后可形成冷脓肿，可破溃形成经久不愈的窦道。本例无结核病史，无相应临床表现，经活检可以排除。原发于淋巴组织的肿瘤均属恶性肿瘤。临床上常以淋巴结无痛性肿大为主要特征，可伴有肝、脾肿大，部分病例可伴有发热、衰弱、贫血、体重减轻及局部压迫症状。淋巴组织原发性肿瘤可分两大类：即霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤，均呈肉瘤形态，淋巴结活检可以确诊。淋巴结转移性癌，早期在淋巴结边缘窦等处可以找见癌细胞。晚期淋巴结正常结构被破坏，为癌组织所代替。癌组织形态一般与原发病灶同。本例属淋巴结转移性鳞状细胞癌。