病况：
男婴，80天，因不规则发热一个月，咳嗽1周，腹胀、腹泻4天入院。一个月前，不规则发热，体温38C左右，最高达39℃，当地医院给予抗生素等治疗，体温居高不下，仍维持38℃左右。1周前咳嗽，阵发性。4～5天前腹胀、腹泻，4～5次／天，稀黏液便，以“败血症、肺炎”转院。 患儿为G3P2，足月顺产，生下即哭，牛乳喂养。按时预防接种，无肝炎、结核病等传染接触史。父母无肝炎、结核病。当地医院胸片报告未见结核病灶。体检：T 37．7℃，P 140次／分，R 40次／分，体重3．5kg，发育正常，Ⅲ度营养不良，精神萎靡，面容灰暗，皮肤、黏膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结无肿大。口唇轻度紫绀，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心率140次／分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，肠鸣音消失，腹壁静脉显露。肝肋下3cra，质中，脾未触及。颈稍抵抗，克氏征和布氏征阴性。实验室检查：WBC 7．6×109／L，N 67％，L 33％；RBC 2．62×1012/L，Hb 66g／L。大便常规：WBC(++)。血电解质：钾3．2mmol／L，氯86．8mmol／L，钠127．4mmol／L。血清结核抗体(—)， 血TB-DNA-PCR检测(—)，PPD试验(—)。X线的胸片示：双肺野见斑点状密度增高不均匀阴影，界限不清。腹部B超示少量腹水，余未见异常。入院诊断：败血症?婴儿肺炎?粟粒性肺结核?中毒性肠麻痹，营养不良Ⅲ度。给予抗感染(头孢三嗪)、补液等对症治疗，并准备作进一步检查。入院后第二天患儿病情加重，中午咳嗽后突然出现口唇青紫，呼吸心跳停止而死。为明确诊断尸体供病理解剖，病理诊断结果为：全身无反应性急性粟粒性结核病；双肺脏、心脏、肝脏、脾脏、双侧肾及肾上腺、膀胱、胸壁、腹壁以及肠系膜无反应性粟粒性结核病。
问题：
1．临床为什么考虑到粟性粒肺结核可能，却又予以否定?
2．病理诊断全身无反应性粟粒性结核病的形态学依据。
3．分析本例结核病的感染途径、发病机制。
4．从本例取得的经验教训是什么?
【思考提示】1．临床考虑粟粒性肺结核可能是因为：①常规抗感染治疗效果不著；②X线胸片示双肺野见斑点状密度增高不均匀阴影；③无 诱因不规则发热一个月，咳嗽一周。但是最后临床还是否定这一可能，因为：①患儿生后即接种卡介苗，否认结核病接触史；②血清结核抗体(—)，血TB—DNA—PCR检测(—)，PPD试验(—)。
2．病理诊断全身无反应性粟粒性结核病的形态学依据：①全身各脏器血行播散性粟粒大小结核病灶，肺外病变主要累及肝、 脾、肾、膀胱、肠、肠系膜淋巴结等。②病灶内为干酪样坏死物质， 含大量抗酸杆菌。③所谓无反应性是机体对结核杆菌表现不出现特异的免疫反应，亦即坏死灶周围未见类上皮细胞、郎罕细胞、淋巴细胞反应，与一般粟粒性结核形态迥然不同。
3．考虑到本例发病是在出生后1．5个月左右之内，不能排除先天性的可能。先天性结核病可由脐静脉血行感染或由羊水感 染。一般于出生后第2周起病，但多于出生后第1—6周发病。如系获得性结核病，其传染途径或由呼吸道，或由于牛奶经消化道进人体内(人工喂养)，则原发性结核病应看到原发综合征，但从病理报告，未见原发综合征的形态学描述。只有一开始即为血行播散性结核病，才能见到无原发综合征的全身粟粒性结核病。虽然病史中父母无结核病史，但这并不能完全否定宫内感染这一可能。 口述病史只能供参考，不能作为否定的依据。事实上，病史同样提供无结核等传染接触史，而患儿却患的是结核病无疑。遗憾的是当时没有考虑到这一可能，所以对患儿母亲未作相应的检查。对结核菌发生的细胞免疫介导的Ⅳ型变态反应可以解释组织内结核菌的死亡和机体对结核菌的抵抗力的产生。初次接触结核菌，炎症反应为非特殊性的，类似对其他细菌的反应。在2—3周内，与皮肤试验阳性反应相应地，其反应变成肉芽肿性的。肉芽肿中央发生干酪样坏死，形成典型的软结核结节。 无反应性结核病的发病机制在于细胞免疫功能低下，T细胞的数量和功能缺陷，不能释放淋巴因子，使结核菌周围不能形成类上皮细胞和郎罕巨细胞，不能形成典型的结核结节(结核性肉芽肿)。婴儿无反应性粟粒性结核病时免疫功能低下可能有两种原因。一是多种原因引起的机体抵抗力低下，如营养不良低体重儿，婴儿期患肿瘤等疾病，接受免疫抑制剂治疗等，使细胞免疫功能降低。一旦感染结核，可能发生无反应性粟粒性结核病。二是患儿存在先天性严重联合免疫缺陷病，如此时接种卡介苗或感染结核菌，可发生全身性结核菌感染。本例不是母乳喂养，Ⅲ度营养不良。发生无反应性粟粒性结核病可能属于前者。
4．本例生前排除结核病这一可能，主要是患儿生后即接种卡介苗，否认结核病接触史，且血清结核抗体(—)，PCR检验血结核 杆菌DNA结果阴性。 其实，婴儿接种卡介苗虽可以有效地降低结核病的患病率和死亡率；但接种卡介苗后三个月内机体尚未产生免疫力，在此期内如接触开放性结核病人，仍有可能感染结核病。因此，患儿出生后即使接种卡介苗，并不能排除结核病的可能性。如果是先天性，则接种卡介苗更不能作为排除结核病的理由。PPD(purified protein derivative)阳性为对结核抗原的细胞介导过敏反应，但在下列情况下可出现假阴性反应：某些病毒感染、结节病、营养不良、霍奇金病、免疫抑制和严重结核感染。因此，PPD(—)也不能完全排除结核病。PCR检验血结核菌DNA虽有快速诊断的优点，但也可能受某种因素的限制。所以，对患儿病程较长，不规则发热，经一般抗生素治疗效果不著时，应考虑按结核病诊治。