病况：
患者男性，38岁，工人，因头痛、发热7天，头痛加剧，伴呕吐2天而入院。人院前6个月，因患慢性肾功能不全，尿毒症在某大学医学院附属医院行右侧同种异体肾移植术，术后恢复良好，2个月出院，出院后继续用环孢A(200mg／次，一日2次)，硫唑嘌呤(50mg／次，一日1次)等抗排异药物治疗。此次入院临床诊断为(“肾移植术后，上呼吸道感染。”入院时体温38．5℃，心率85次／ 分，呼吸20次／分，血压16／12kPa，两肺呼吸音清晰，未闻及罗音。 胸部X片见右下肺小片状高密度影，右下肺感染?给青霉素等药物治疗，经过4天仍未见效，发热，头痛加剧，请神经内科会诊，查体颈抵抗，克氏征(+)，余无神经系统阳性体征。腰穿：CSF压力2．7kPa(300mmH20)，潘氏试验(+)，WBC 2 ×109／L，糖1．79mmol／L，蛋白1．08g／L，Cl 110．00mmol／L。脑CT检查未见异常。CSF抗结核抗体测定(ELISA法)：OD值0.88，界限值0．42，结核试验阴性。CSF涂片未见抗酸杆菌与新型隐球菌。给予链霉素、地塞米松、甘露醇等治疗，一周后腰穿复查CSF压力正常1．44kPa(160mmH20)，细胞数正常，糖2．93mmol／L，蛋白1．30克／L，C1 97mmol／L。巨细胞病毒抗体：CMV-IgGA(十)，CMV—IgMAb(—)，但患者仍高热不退，头痛，并出现烦躁不安、渐渐嗜睡，昏迷，临床考虑脑膜癌病，家属放弃治疗，于住院后20天，呼吸心跳停止死亡。尸体解剖所见，主要发现：肺：右肺中、下叶可扪及多个硬结，切面灰黄色，可见小空洞形成。肺门淋巴结融合肿大，切面可见干酪样坏死。镜下病灶处取材，可见干酪样坏死，坏死周围可见类上皮细胞、淋巴细胞及郎罕氏巨细胞，抗菌染色可见较多阳性杆菌。脑：两大脑半球对称，脑沟较浅，脑回增宽，大脑外侧部视交叉，蛛网膜下腔可见少量灰黄及灰白色渗出物，未见小脑扁桃体疝，脑各冠状切面及脑干、小脑水平切面均未见异常。镜下，软脑膜内可见多数淋巴细胞浸润，其中可见类上皮细胞散在，有的可见成团类上皮细胞及少数郎罕氏巨细胞。抗酸染色，找到抗酸阳性杆菌。脑实质中可见灶性淋巴细胞浸润。有的小血管周围可见淋巴细胞呈围管状浸润。室管膜下可见灶性坏死。肾：移植肾重300g，切面皮质髓质分界清，其中可见散在灰黄色小斑点。镜检：可见灶性干酪坏死，坏死周边有少许类上皮细胞、淋巴细胞及郎罕氏巨细胞，抗酸染色未找到抗酸阳性杆菌。
问题：
1．根据尸检所见，患者所患的主要是何疾病?
2．何谓脑膜癌病?临床为什么怀疑患者可能为脑膜癌病?
3.根据尸检发现，试述患者的主要疾病与肾移植有无关系?
4．从本例应当吸取哪些经验与教训。
5．进行死因分析。
【思考提示】1．从本例尸检所见，最突出的发现是两肺各叶、肺门淋巴结均可见到大片干酪样坏死，坏死周围有类上皮细胞、淋巴细胞及郎罕氏巨细胞，抗酸染色找到阳性杆菌，符合典型结核病病变。同时在脑膜及移植的肾脏，亦见同样的病变。所以，患者的主要疾病应诊断为：全身播散性结核病：两肺广泛性肺结核伴空洞形成，肺门淋巴结结核。移植肾局灶性结核及结核性脑膜炎。
2．脑膜癌病是指：癌肿在脑膜广泛转移，形成多数转移灶而言，肿瘤转移除与癌细胞侵入血道的解剖部位有关，还与癌细胞的器官选择有关。肺癌转移常转移到脑与肾上腺。本例临床主要表现为颅内压增高，脑膜刺激征和颅神经受累的三大组症状，无明显脑实质受损的体征，结合患者胸部X线片右下肺有小片状高密度阴影，血沉增快等，故临床考虑有脑膜癌病存在的可能。但本例尸检证实肺部病变不是肺癌而是结核，故本例不存在脑膜癌病。
3．尸检发现本例是全身性播散性结核病，它的发生与肾移植有密切关系。众所周知，结核病的发病除了结核杆菌外，最重要的是机体的免疫反应性。目前一般认为，结核病的免疫反应是以细胞免疫为主，即T淋巴细胞起主要作用。T细胞受到结核杆菌的抗原刺激后可转化为致敏的淋巴细胞，并释放出各种淋巴因子，把结核杆菌局限在局部不致扩散。而移植由于供受者体细胞表面HLA抗原的不同，不可避免地出现移植排斥反应，在这个反应中主要为受者T细胞对供者HLA发生免疫反应。这种HLA抗原一旦被受体的T杀伤细胞及T辅助细胞识别，即可引起一系列的变化，包括溶解移植组织，参与迟发性变态反应等，导致移植的破坏、排斥。因此，临床上为了避免移植的肾脏，不被移植排斥反应损害，故用硫唑嘌呤、环孢霉素、类固醇等免疫抑制剂以延长移植的生存。但不可避免地又会产生各种副作用。由于免疫抑制，引起机体继发性免疫缺陷，并发各种感染，尤其是机会性感染增多。本例就是大量免疫抑制剂使用，使原先埋伏在体内的“静止”的结核杆菌“死灰复燃”导致全身严重结核病。
4．从本例中应吸取的经验与教训是要充分认识在移植中应用免疫抑制剂就其治疗效果而言，犹如一把锐利的双刃剑。既能抑 制免疫反应，延长移植的生存，但也不可避免地会产生各种副作用，其中包括结核病在内真菌、病毒感染率的增多，尤其是机会性感染如隐球菌、卡氏肺囊虫、弓浆虫、巨细胞病毒等。结合文献肾移植后并发结核病的临床特点有：①肾移植后并发结核病的发病率增高。②临床症状绝大多数都不典型，约1／3的病人最初并未怀疑结核。病人最主要症状是发热，有关结核的辅助检查阳性率低，病程发展快，死亡率高。③肺外结核多，且易全身播散(约占40％)，相反，若无免疫抑制的情况下，播散率仅为1％。④多种感染率高。
5．本例主要死因为全身播散性结核病，尤其是结核性脑膜炎。死亡的机制结合本例患者持续高热，意识朦胧，烦躁不安，可能与感染中毒有关。此外，患者虽有头痛、呕吐，CSF压力增高等颅内压增高现象，但尸检未发现小脑扁桃体疝，却发现室管膜炎。炎症侵犯室管膜，引起室管膜下的灰质，特别是脑干中的神经元损害，导致生命中枢功能紊乱，亦可导致死亡。