病况：
患儿男性，5个月。患者系第二胎第二产，足月顺产，母乳喂养，未接受任何预防接种，父母非近亲结婚。出生一个月，开始反复咳嗽、发烧、皮疹、口腔黏膜白斑，经当地医院治疗，时现时消。 近一周来，病情加剧，据了解，患儿之兄于出生后三个月死于“霉菌性肺炎、鹅口疮”，病情经过与患儿类似。 入院体检：T 37．5℃，R 38次／分，P 120次／分，体重5kg。营养发育欠佳，神志清楚，轻度贫血，全身皮肤见圆形皮疹伴环状脱屑，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双侧颊黏膜白斑。两肺有干罗音。心无殊。肝肋下1．5cm，剑突下2．5cm，脾未扪及。WBC 14×109/L，N 70％，L 30％，Hb 105g／L。大小便及痰霉菌阴性，血培养阴性。胸片示两上肺纹增多伴小点片阴影，未见胸腺影。OT试验1：2000(-)。IgG 160mg／L，IgA 590mg／L，IgM 220mg／L。 CSF：蛋白(++)，糖500mg／L，细胞数5×106／L。黄疽指数30单位，TT<6单位，ZnTT<12单位，SGPT 200单位，BUN 25．3mg／L，A／G=2．4／1．25。心电图：窦性心动过速，低电压。?? 住院经过：入院时拟诊支气管性肺炎、鹅口疮、皮肤念珠菌感染，给青霉素静滴，制霉菌素口服，克霉唑软膏外敷。住院第20、24天各输新鲜血液50mL，但疗效不著，T38℃左右。在第二次输血当天出现高烧，39℃，第3天，全身情况更差，巩膜出现黄疸，下肢浮肿，气促，有抽搐，口唇青紫，神志不清，BPl2／8kPa，心律154次／分，肝肋下5cm，脾肋下3cm，抢救无效死亡。临床诊断：先天性严重联合免疫缺陷病并发GVHR。
问题：
1．诊断先天性严重联合免疫缺陷病的依据?
2．说明GVHR的发生原因和直接死因。
3．本例尸检预期有哪些可见病变?
【思考提示】1．先天性严重联合免疫缺陷病是原发性免疫缺陷病之一。原发性免疫缺陷病的发生与遗传有关，多发生在婴幼儿，是由于免疫系统发育不全的免疫功能缺陷引起的疾病，表现为反复感染，严重威胁生命。可分为体液免疫缺陷为主、细胞免疫缺陷为主和两者兼有的联合性免疫缺陷三大类。体液免疫缺陷为主的疾病表现为免疫球蛋白的减少或缺乏，从而引起一系列并发症。T细胞免疫缺陷较为少见，一般常同时伴有B细胞免疫异常。本病患者对病毒、霉菌、原虫均有易感性。T细胞免疫缺陷病与胸腺发育不良有关，因此患者常同时有胸腺和甲状旁腺缺如或发育不全。重症联合免疫缺陷病是一种体液免疫、细胞免疫同时有严重缺陷的疾病。淋巴结、脾、扁桃体及阑尾中无或很少淋巴组织可见，胸腺停留在6—8周胚胎的状态，其中无或很少淋巴细胞或胸腺小体，血管细小，免疫功能缺如，无同种异体排斥反应和迟发型过敏反应，也无抗体形成。本例诊断先天性严重联合免疫缺陷病的依据是：①免疫球蛋白除IgA外均降低；②胸片未见胸腺阴影；③反复咳嗽、发烧及口腔与皮肤霉菌感染；④5个月男婴，发病早，其兄死于同样病情。无免疫缺陷继发因素，故为先天性、遗传性。
2．移植物抗宿主反应(graft-versus host reaction，GVHR)原是免疫缺陷患者接受骨髓移植时所产生的一种反应。在此过程中，移植骨髓的部分干细胞分化成T细胞或B细胞，当其与宿主HLA相接触时可诱发：①细胞毒性T细胞(CTL)和淋巴因子形成，导致细胞介导免疫反应；②抗宿主HLA抗体形成，导致体液免疫反应，是GVHR发生的主要机理。临床上，患者表现为发烧、体重减轻、剥脱性皮炎、肠吸收不良、肺炎及肝、脾肿大等，其中有些是由于感染所致。 结合本例，两次输新鲜血液，由于输入有免疫活性的淋巴细胞，并且在受体内增生。这种有侵袭性的淋巴细胞对靶器官的上皮成分进行攻击，破坏靶器官，此即本例GVHR的发生机理。因发病迅速，可能属于急性型或超急性型，主要表现在皮肤、肠道黏膜及肝脏等。患儿在第2次输血后出现高烧、皮疹、吐泻、黄疸及肝、脾肿大直至死亡，即GVHR所致。所以本例的主要死因虽为先天性严重联合免疫缺陷病，其直接死因实为GVHR。
3．尸检时，体表可见皮肤和巩膜黄染，皮肤有红色斑丘疹伴斑点状色素沉着。口腔黏膜白色斑块伴糜烂。取黏膜镜检，则见大量霉菌假菌丝及芽生孢子，在HE切片中呈蓝紫色，镀银法更清楚，证明为念珠菌感染。胸腺发育不全，重量比正常同龄儿轻得多，并见脂肪组织增生。镜检：皮髓质未分化，由网状上皮细胞组成，散在少数淋巴细胞，未见胸腺小体。间质血管细小。 全身浅表和深部淋巴结难得找到。取淋巴结镜检：未见淋巴滤泡，亦无副皮质区，淋巴结由增生的纤维组织和散在的小淋巴细胞和单核细胞构成，未见浆细胞。腭扁桃体处取材，只见黏膜下有少数散在小淋巴细胞，无淋巴 滤泡形成。脾脏：虽由于淤血而肿大；但找不到脾小体，中央动脉周围鞘细胞亦不明显。肝脏：体积增大，质软，表面及切面呈土黄色。镜检：肝细胞坏死明显，以小叶中央区为著。小叶边缘肝细胞脂肪变。未见炎症反应。汇管区胆管上皮坏死、消失。阑尾黏膜下淋巴细胞不明显，只见少数小淋巴细胞，未见淋巴滤泡。病理诊断：(1)重症联合免疫缺陷病：胸腺、全身淋巴组织包括淋巴结、脾、腭扁桃体、阑尾淋巴组织不发育或发育不全，口腔念珠菌病，两肺支气管性肺炎。 (2)GVHR：黄疽、皮疹、肝坏死。