病况：
患者男性，65岁，因颈痛、头痛2个月余，伴嗜睡三天入院。二个月前，某夜醒来头隐痛、颈痛，以为“落枕”，三天后至X X地区医院颈椎拍X光片，报告“骨质增生”，遂对症治疗。但治疗一个多月，症状无明显好转，并时常出现头昏、眼花、走路不稳，又去该院复诊，诊断为“脑动脉硬化症，短暂性脑缺血发作”。此后，渐渐寡言，至此次入院前三天开始出现嗜睡而第三次入院。体检：血压20／13.3kPa(150／100mmHg)，嗜睡，头部无疤痕，眼底正常，瞳孔直径右3mm，左2．5mm，左鼻唇沟浅，伸舌正中。 左上下肢轻度力弱，右上下肢肌力正常，四肢张力、腱反射均正常。双下肢addock氏征(+)，Babinski氏征(—)。脑脊液检查：腰穿压力1．31kPa(134mmH2O)，细胞数36×109/L，白细胞4×106／L，蛋白0．48g／L，氯化物123．25mmol／L。 住院后拟诊椎基底动脉血栓形成进行治疗，神经系统体征不肯定而多变，意识障碍无好转。至入院后第6天，突然出现去大脑强直发作，角弓反张，青紫，经吸氧，应用苯巴比妥钠后患者处于深睡状态，出现高热(39℃)，并陷入深昏迷，瞳孔双侧均小，经过抢救一天一夜后，双瞳孔扩大，呈陈—施呼吸伴上消化道出血，呼吸停止，抢救无效死亡。尸检打开颅腔，见双侧大脑硬膜下巨大囊肿，大小分别为6cm×3．7cm×2．5cm及5．6cm× 3．2cm×2cm。剪开囊壁，见棕褐色液体状物，囊壁内表面并见少量新鲜血液，囊壁厚约0．8cm，两大脑半球挤压明显凹陷变形。镜检：囊壁纤维结缔组织玻璃样变，其内表面并可见成纤维细胞及毛细血管构成的肉芽组织残存，含铁血黄素吞噬细胞，囊内为无定形淡红色液体。此外两肺慢性支气管炎，两肺下叶肺水肿，胃肠道黏膜斑点状出血，肝、肾浊肿、内脏淤血。 主要病理诊断：双侧巨大慢性硬膜下血肿。追问病史，死者生前有无外伤史，其家属说在一月前上街时不慎滑倒一次，当时无不适。
问题：
1．试述慢性硬膜下血肿的病理特点。
2．试述慢性硬膜下血肿的出血来源及形成原理。
3．慢性硬膜下血肿的临床主要表现。
4．试分析本例生前未明确诊断的可能因素。
【思考提示】1．硬膜下血肿分急性、亚急性及慢性三类，急性血肿由凝血块组成；亚急性血肿由凝血块及液体状血液混合组成；慢性血肿由液体组成，不见血液。此时由于血肿机化，形成“新膜”包裹整个血肿。其特点是它不同于浆膜腔的血肿机化，后者凡与血肿接触的表面均参与机化过程，唯独硬膜下血肿，其机化过程只有硬脑膜参加，而蛛网膜除非同时存在破裂，否则不参加机化过程。血肿机化是由来自硬脑膜表面的成纤维细胞和毛细血管内皮细胞增生，逐渐包围血肿。新生的毛细血管极易破裂再出血，使血肿体积不断增大，多次再出血，再机化，则形成多层新膜，致使囊面增厚，囊内为棕黄色粘稠液体。
2.硬膜下血肿出血的原因绝大多数是头部外伤引起，出血的来源主要是大脑浅(上)静脉注入矢状窦之间的桥静脉。这些静脉在离开大脑皮质时，常以垂直方向穿过蛛网膜下腔进入硬膜下腔，然后沿硬膜下面游离行走约2cm进入静脉窦内，通常有11～13对。由于脑如同置在脑脊液的“浴缸”里一样，可以移动，而静脉窦则是固定的，所以在头部外伤时，突然发生的加速度或减速度，易使脑发生旋转运动，矢状窦附近就发生剪轧性张力(Shearingstress)，导致桥静脉在进入硬膜这一点上发生撕裂而出血。结合本例慢性硬膜下出血的来源，除上述桥静脉外，新膜上的毛细血管破裂反复出血也是使血肿扩大的一个因素。
3．慢性硬膜下血肿临床表现一般都有头部外伤史，但也有不少病人外伤轻微，自己不觉察或不记忆，常在伤后数月出现症状。主要表现是以颅内压增高为主症状，如头痛、颈痛比较突出，部分表现进行性痴呆、淡漠、嗜睡，少数可偏瘫、失语，易与脑肿瘤相混淆。临床上头颅血管造影，CT及MRI检查有帮助，CT有时血肿为等密度时，还不易显示，MRI帮助更大，不论T1加权还是T2加权图系都可以显示血肿呈强信号。
4．本例回过头来分析，临床上颈痛、头痛比较突出，以后又逐渐寡言、嗜睡，伴有轻度左侧肢体弱及两侧病理征。比较符合慢性硬膜下血肿。但由于：①忽视外伤史的追问；②由于双侧颅内血肿，因而临床定位体征不明显；③腰穿压力正常。导致临床误诊。复习有关文献：①慢性硬膜下血肿，仅占颅内血肿9％。只有约1／3病人提供头部外伤史，尤其是老年人，由于脑萎缩，使脑在颅腔内更有较大的移动空间，故轻微的头部碰撞亦易招致桥静脉破裂，所以大多数都记不起有头部外伤史。②头部外伤后有一无症状的“静止期”，且颅内压增高系缓慢增高，所以通过脑脊液的产生、吸收及脑实质的体积等调节，可达到相对的最大适应。故脑破坏症状少，刺激症状多，麻痹症状少，其中常见的刺激症状为头痛、恶心、呕吐、头晕、癫痫、半身无力等，由于脑外形挤压高度变形，因此腰穿脑脊液压力也可正常。综上所述，从本例应吸取的经验或教训是：详细询问病史，要熟悉老年人慢性硬膜下血肿某些发病与病理改变特点，加深对临床上一些不典型表现的认识。事实上，本例事先若能考虑这种可能，利用现代的CT、MRI等很易确诊，若早期得到诊断，立即手术治疗，患者预后良好。