病况：
患者女性，70岁。入院前2天，从椅子上滑跌到地面，被家属扶起后发现左侧肢体活动失灵，口角右歪，左半身知觉丧失；但未见头部外伤，意识也清楚，言语正常。入院时腰穿，CSF压力1．08kPa，常规检查无异常。血压35．9／16．0kPa。体检发现右侧颈动脉搏动较左侧弱，左颊肌张力低于右侧，腱反射左侧较右侧稍弱。眼底检查：视网膜动脉变细，动静脉交叉征存在。过去史中值得注意者为长期高血压病史。患者在住院翌日，意识渐渐不清，呼吸不规则，T 40．1℃，BP21．28／13．3kPa，P 92次／分，R 28次／分。第二次腰穿，CSF压力2．25kPa，淡红色，RBC 4360个／mm3，WBC 48个／mm3，泮迪试验(—)，蛋白(+++)。血常规无异常。尿蛋白(+++)，RBC 10—15／HP，WBC 5～15／HP，颗粒管型(++)。NPN 49．26mmol／ L。电解质在正常范围。CT检查：颅内未见血肿。住院后即予降颅内压等措施，但未能挽救患者。
问题：
1．患者发病迅速，从症状、体征，病变定位明显在颅内。既未发现头颅外伤，结合病史应考虑颅脑何种病变?
2．患者住院时意识清楚，CSF压力正常，成分正常；而住院后不久，CSF压力升高，且见血液，但CT检查未见明显血肿，则颅内原来病变有何种发展?
3．患者长期有高血压史，又系老年病人，以上两者与颅脑病变有无关联?
4．本例尸检时可能发现哪些病变?
【思考提示】1．患者从椅子上滑跌到地面，被家属扶起后发现左侧肢体活动失灵，口角右歪，左侧半身知觉丧失，说明病变在右侧大脑；但当时患者意识清楚，言语正常，而且CSF常规检查正常，头部又未见外伤，所以不像脑出血(中风)。患者从椅子上滑跌到地面，不是引起颅内病变的原因，而更像是颅内病变的结果。患者发病迅速，定位右侧大脑涉及豆状核、内囊，应考虑的是此处供血动脉即大脑中动脉的血栓栓塞。大脑中动脉是脑动脉栓塞发生率最高的动脉，有人称其为“栓塞性动脉”。右侧大脑中动脉的栓塞可导致右侧大脑豆状核纹状体的梗死、软化。
2．患者住院时意识清楚，CSF压力正常，成分正常；而住院后不久，CSF压力升高，且见血液，蛋白含量升高。这个转变，最容易解释为原来动脉栓塞，继之发生脑软化，动脉破裂，发生脑出血(其机制参见例71脑血管意外答问题2)。但是问题在于CT检查未见明显血肿，则又该怎样解释?我们认为脑内未见血肿，并不等于脑内毫无出血。血肿的含义是发生在组织内的局限性大量出血，所以非局限性的小量出血还是可能存在的。再说，血性CSF也不等于就是脑血肿。由于梗死后血管壁功能异常可发生漏出性出血(无血管破裂)，也或因闭塞血管再通后，梗死远端血流严重冲击受损血管壁，使其发生破裂性出血。这种出血虽非血肿，却均有可能造成血性CSF，并使蛋白含量升高。
3．引起右侧大脑中动脉栓塞的栓子来自何处?从解剖学，右侧大脑中动脉起自右侧颈内动脉；而从病理学，脑动脉粥样硬化的好发部位，在颅外以颈内动脉为最多见，在粥样硬化基础上又容易并发血栓形成，所以颈内动脉又有“血栓形成动脉”之称。据病史，患者有颈动脉搏动减弱，符合此处发生粥样硬化斑块和血栓形成。血栓在未完全机化前如发生脱落，即可能导致颈内动脉的分支大脑中动脉血栓栓塞。患者长期有高血压史，又系老年病人，容易并发动脉粥样硬化，包括主动脉、冠状动脉、脑底大动脉、肾动脉及脾动脉等。眼底检查，证实视网膜动脉硬化。从上述讨论，说明患者长期高血压 史，又系老年病人，与颅内病变有一定关联。
4．(1)右侧颈内动脉硬化并发血栓形成。(2)右侧大脑中动脉血栓栓塞，导致右侧豆状核纹状体等供血部位出血性梗死(栓塞性脑梗死多数属出血性梗死)，梗死周围脑组织水肿明显，大脑半球两侧不对称，右侧向左侧移位，致使海马钩回疝及扣带回疝形成，脑干继发性出血。(3)主动脉、冠状动脉、脑底大动脉、肾动脉、脾动脉粥样硬化。(4)高血压性心脏病：左心室肥大。(5)细动脉硬化肾。