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1．同意临床诊断脑血管意外，后者可分两大类：一类为脑栓塞和脑梗死；另一类为脑出血。本例第一次住院为4周前突然发生左侧偏瘫，经治疗后恢复良好。据此，认为系右侧脑动脉发生栓塞，继而发生脑梗死，周围脑组织水肿。经治疗后，水肿消退，虽梗死区神经细胞不能再生，但可通过周围脑组织的功能代偿，使功能部分恢复。本例第二次住院是为了“又发生左侧半身偏瘫”，虽情况比第一次更严重，但头部CT扫描属正常。因脑内动脉的病变比较广泛，栓子来源不易清除，故梗死的复发率很高，所以认为开始时还是右侧脑动脉栓塞，继之脑组织梗死和周围脑组织水肿；但36小时后CT显示颅内右侧大块出-血。故诊断本例为脑血管意外是最确切不过了。因为既包括前后两次住院的原因，又包括脑栓塞、梗死和脑出血的全部病变。

2．第二次住院CT扫描正常，36小时后再次CT扫描却出现颅内大块出血，这是因为住院时仅为脑动脉栓塞，并无脑出血，故CT扫描正常。但此后由于：①脑组织在栓塞后梗死，对血管壁支持作用减小。②因为是脑动脉栓塞，局部动脉壁可能原来并无明显病变(例如粥样硬化)，故此处栓子机化较晚，但此处动脉经栓塞后，血管壁缺血，局部抵抗力降低。当血栓尚未机化时，受血流冲击而脱落，此处动脉血流再灌注，即可使管壁破裂，发生脑出血。

3．脑梗死周围往往因为血液循环障碍而发生脑水肿，脑出血周围也同样伴有明显脑水肿，脑体积增大，颅内压升高，情况进一步恶化。所以临床上必须考虑到脑水肿的发生而给予及时治疗。

4．脑动脉栓塞的最常见部位为颈内动脉的主支即大脑中动脉。右侧豆状核血液受大脑中动脉分支所供应，这些血管虽然细小，却直接起源于大脑中动脉，而大脑中动脉实为颈内动脉的延续，血流量最大，腔内压也较高。同时，豆纹动脉又与颈内动脉平行，受高压血流冲击也最大，而且管壁又常有缺损，故易发生出血，因此有人称它为出血动脉(参阅例100)。此血管一旦被栓塞，则豆状核变性、坏死(梗死)，影响内囊对侧(即左侧)的上、下肢而偏瘫。豆状核的出血，其结果必然使对侧肢体偏瘫。锥体束的神经细胞体在大脑前中央回运动区皮层。神经轴突经过大脑白质、内囊、大脑脚、桥脑、延髓，大部分纤维在延髓下端交叉，到对侧面入脊髓侧柱，终于脊髓运动细胞。锥体束经过内囊时汇合，故内囊病损产生偏瘫。

5．从一开始的脑动脉栓塞，继而依次发生脑梗死(软化)、脑水肿，局部栓子被血液冲走，脑动脉血液再灌注，到血管破裂，发生脑出血，在上述答问题1、2、3中均有述及，这里不再重复。

6．根据CT扫描显示右侧颅内大块出血，从颞叶向额叶延伸，使脑中线移向右侧，形成大脑廉下疝(扣带回疝)。颞叶血肿，有时尚可发展成小脑幕切迹疝。如果脑水肿延及枕叶，也或小脑幕切迹疝引起血管移位，致使枕叶缺血性梗死，进而还可发生枕骨大孔疝，后者可使脑干受压，生命中枢受压迫而死亡。其次，脑移位可使脑干继发性出血。大块型脑出血，由于出血部位不同，后果不一，其范围标准也不一样。一般说，大脑半球超过直径3cm的出血，小脑超过2cm，脑干超过1cm均称大块型脑出血。如果本例有继发性脑干出血，而且大块型程度，直接威胁生命中枢，当然亦可致死。最后，根据答问题4，本例可能是右侧豆状核出血，此处出血向内侧发展，即可使大量血液冲入脑室，特别是第Ⅲ和Ⅳ脑室，以致第Ⅳ脑室菱形窝底生命中枢受压迫，可以迅速致命。此外，大块型脑出血还可同时伴蛛网膜下腔出血，后者亦可引起脑供 血不足，发生缺血、缺氧性改变，也是引起脑内出血猝死的重要因素之一。

7．尸检可见者主要是颅内病变。大脑表面两侧不对称，右侧体积增大，向左侧移位，形成扣带回疝。右侧大脑表面因脑肿胀或脑水肿而苍白，脑回变宽，肠沟变窄；也或见蛛网膜下腔出血，使脑表面呈暗红色。给脑作多数冠状切面，可见右侧豆状核纹状体部位大块出血，向内破坏内囊，破入脑室，向外破入外侧裂中。由于大块出血，此处开始时发生的病变如动脉栓塞、脑梗死、软化等均被掩盖，不易发现。 此外，本例可见膝关节肿胀、关节囊的纤维素渗出物及坏死组织机化而形成瘢痕，使骨膜及关节囊明显增厚，两关节面发生纤维性粘连，形成纤维关节强直甚至骨性关节强直。前列腺增大，切面可见筛孔样小腔形成，并有乳白色分泌物向切面溢出。镜检可见前列腺的腺体、平滑肌和纤维结缔组织呈不同程度增生。增生的腺体往往由于其上皮细胞增多致成乳头状突入腺腔内。腺上皮大多呈单层立方至高柱状，腔内见淀粉样小体。 未见异型细胞，亦未见浸润性生长。病理诊断：①大块型右侧大脑出血、脑室出血、扣带回疝。②慢性类风湿性关节炎：膝关节强直。③前列腺增生、肥大。