病况：
患者男性，57岁。因右下腹不适伴间断性低热1年余，近两天无明显诱因便血4次，总量约600mL，血便色鲜，无腹泻、无恶心和呕吐而来院就诊，门诊以下消化道出血收入院。过去史：患者5年前因患小肠炎入院治疗十余天，病情好转出院，无肝、胆病史。 体检：T 36．9℃，P118次/分，R 23次／分，BPl5/9kPa。营养较差，皮肤苍白无黄染，无紫癜及出血点，浅表淋巴结不肿大，心肺无异常，肝脾肋下未触及，右下腹有轻微压痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音稍亢进。实验室检查：Hb 86g／L、血小板380×109／L，出凝血时间正常，WBCl3．6×109／L，N 81％，L 18％。尿、大便常规正常，大便潜血(+++)。肝肾功能正常，肝炎病毒血清学指标均阴性。血涂片未见疟原虫及异常细胞。结核菌素试验阴性。血沉26mm／ h。血清肥达反应和冷凝集试验阴性。骨髓涂片未见明显异常细胞。 住院经过：入院后经输血、止血、抗感染对症治疗病情好转，肠出血停止。行腹部X线检查未见明显异常。行全消化道钡餐透视见回肠距回盲部12cm处有局限性狭窄，并见肠腔内散在分布数个小的充盈缺损。纤维结肠镜见回肠末端肠腔狭窄，黏膜粗糙，取活检。病理报告：回肠黏膜表面局限性出血、坏死，炎性细胞浸润，部分腺体增生，可见肉芽组织，黏膜下淋巴滤泡增生，符合局限性肠炎。腹部B超示：结肠积液积气，未见明显实性肿块。按局限性肠炎治疗效果不明显，患者仍有低热、体重减轻、衰竭、全身状况差，出现持续性黑便。1个月后突然剧烈腹痛、压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，并大量便血，行急诊手术，术后13天死亡。
问题：
1．临床诊断及依据是什么?
2．急诊手术肠道所见病变如何?
3．分析病理所见及病理诊断。
4．本例的教训是什么?
【思考提示】1．根据患者的病史及临床表现应主要考虑以下疾病： (1)局限性肠炎：患者5年前曾有患小肠炎病史，这次可能为复发。活检病理报告又提示为本病。其病变主要侵犯回肠末端，常见症状为间歇性低热、腹痛、腹泻、消瘦及继发性贫血等，但经治疗无效，且病情恶化，预后差与本病不符。(2)伤寒：伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病，病原菌经口进入消化道引起全身单核巨噬细胞系统增生，尤以回肠末段集合淋巴结和孤立淋巴小结增生最突出，故又名肠伤寒。可有肠出血， 肠穿孔等并发症。但本例虽有发热，却不是高热，无相对缓脉，伤寒为急性病，病程短，而本例病程长且呈现进行性衰竭状态。又无肝、脾肿大及WBC减少等，血清肥达反应和冷凝集试验阴性，故不应考虑。⑶肠结核病：肠结核病可分为原发性和继发性两型，原发性肠结核较少见，多数肠结核病继发于空洞型肺结核，由于经常咽下含大量结核杆菌的痰引起。肠结核病大多发生在回盲部(约占85％)，其次为升结肠，空肠、横结肠、降结肠等处少见。因回盲部肠段淋巴组织特别丰富，结核杆菌易于通过淋巴组织侵人肠壁所致。肠结核分为溃疡型和增生型两型。其增生型可有肠壁增厚，变硬，肠腔狭窄，黏膜浅在溃疡及息肉形成。临床常有右下腹痛、腹泻、发热症状，可伴肠梗阻、肠出血，今年来发病率有上升趋势，当结核中毒症状不典型时易漏诊、误诊。但本例结核菌素试验阴性，又无肠外结核，肠出血量较大，故不支持。(4)肠道肿瘤：患者一般状态差，病情进行性加重，肠道出血未能控制，应考虑恶性肿瘤。小肠肿瘤3／4为恶性肿瘤，以恶性淋巴 瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、类癌等比较多见。一般有腹痛、肠道出血、肠梗阻、腹内肿块、肠穿孔等症状。小肠腺癌可突向肠腔内生长，呈息肉样，也可沿肠壁浸润生长，引起肠腔狭窄，一般多位于十二指肠，其次是空肠，回肠罕见。小肠平滑肌肉瘤常位于黏膜下，当肿瘤体积较大或瘤细胞生长活跃时可有出血坏死，但临床上应触及包块，B超和X线钡透等项检查较易检查到，故本例不符。类癌是回盲肠部常见的恶性肿瘤，类癌生长较缓慢、病程长、出血坏死较少见。而小肠淋巴瘤常发生在淋巴组织丰富的回肠末端，且可形成弥漫性病变而不形成明显肿块，结合临床有低热、血便、消瘦、贫血，一般状态欠佳等应考虑淋巴瘤，但局部活检病理报告仅为局限性肠炎，未发现异常淋巴细胞，故临床上很难明确诊断。
2．因患者突然剧烈腹痛、压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，大量便血，需急诊处理并探查以明确诊断。术中见血性腹水，部分大网膜与右下腹部肠管粘连，不易剥离，回肠末端与回盲部充血水肿并包绕成团，距回盲部12cm处有一个0．3cm× 0．2cm的破裂口，其周围肠管形状不规则，肠腔内有80mL暗红色液体流出。切除回肠末端和回盲部共90cm肠管，送病理检查。
3．送检肠管肉眼所见：回肠末端及回盲部肠系膜粘连成团，距回盲部12cm处有0．3cm× 0．2cm破裂口1个，周边肠组织暗红色。切开肠管见回肠末端肠腔明显狭窄，质硬、肠壁弥漫增厚达2.2cm ，病变部位长8cm，黏膜面凹凸不平，表面水肿，其间可见3cm×2．2cm×2cm类圆形溃疡，溃疡底穿透浆膜，溃疡周边不整。病变肠管肠系膜处见4枚肿大的淋巴结，直径1．5—2cm，质硬。显微镜下见肠黏膜层、黏膜下、肌层弥漫分布着肿瘤细胞，部分区域瘤细胞侵及肠壁全层。肿瘤细胞由大的细胞(中心母细胞和免疫母细胞)组成。中心母细胞的核圆形或卵圆形，染色较分散，有1～3个小核仁，常贴在核膜附近，胞浆少、嗜碱性。免疫母细胞比中心母细胞大些，核圆形或卵圆形，染色质空淡，有一个居中的核仁，胞浆丰富，强嗜碱性。两种细胞中均可见病理性核分裂象。浆膜纤维组织增生，肿瘤组织周围见各种炎细胞浸润。肠系膜处所 见4枚肿大淋巴结内均被与肠壁中所见相同的肿瘤性淋巴细胞代替。免疫组化白细胞共同抗原(LCA)+，B细胞标记：CDl9(+)、 CD20(+)、CD99(+)，癌胚抗原(CEA)-。病理诊断：(回肠)非霍奇金淋巴瘤：弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)。 恶性淋巴瘤分为霍奇金(Hodgkin’s lymphomaHL)和非霍奇金(non-Hodgkin’s lymphomaNHL)。HL主要发生于淋巴结内， 从一个或一组淋巴结开始，逐渐累及邻近的淋巴结。最常累及的淋巴结为颈部、锁骨上、纵隔及腋下等部位，显微镜下应见具有诊断意义的R-S细胞。NHL包括了除HL之外的所有原发于淋巴组织的恶性肿瘤，其70％为B细胞性，其次为T细胞性。病变以累及淋巴结为主约占65％，其次35％发生在结外淋巴器官和散在的淋巴组织，近年来结外NHL发病率似有上升。本例即为消化道的NHL。 消化道的NHL可分为原发与继发两类。本例患者全身表浅淋巴结及纵隔淋巴结不肿大，肝、脾不肿大，外周血未见异常。WBC，骨髓涂片未见明显异常细胞，应排除继发性NHL的可能性。 DLBCL是常见的NHL，约占所有成人NHL的30％～40％， 在我国也很常见。肿瘤常一开始即为DLBCL，但也可从其他低度恶性淋巴瘤，如小淋巴细胞性淋巴瘤(SLL)、滤泡性淋巴瘤(FL)、黏膜相关淋巴组织型结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT型)转化而来。肿瘤发生年龄大多为中老年，平均年龄50—60岁，男性稍多。约40％病例可位于结外，包括胃肠道、口咽环、骨、生殖系统、中枢神经系统和脾脏。DLBCL临床发展快，恶性程度较高。本例5年前曾有患小肠炎入院治疗的病史，因未取病理活检，无法判断是否由低恶性变淋巴瘤如MALT型转化而来的。瘤细胞在肠壁弥漫性生长，随着病情发展，肠壁变厚、变硬，因环状增厚致肠腔狭窄，肿瘤组织坏死形成溃汤，由于溃汤处血管破坏而造成反复便血，直至穿孔，与临床进程恰好相符。
4．首先，本例曾做过回肠末端活检，可能是取材部位和深度所限，致未能做出正确诊断，丧失了治疗的机会。DLBCL虽恶性程度较高，但对积极的化疗反应敏感，完全缓解者可有较长的无瘤生存期。在纤维肠镜下取材应避免取坏死组织及周围组织，并须有足够的深度，如病情允许可重复取材，对症状重、治疗效果不佳者，应尽早剖腹探查。