病况：
患者女性，45岁，工人。1999年3月1日下午4时在车间工作时不慎被机器轧伤右上肢，急送医院急救。患者外伤当时无昏迷、无恶心、呕吐。体检：P 82次／分T 37.2‘C，R 20／分，BPl6.5／10.7kPa。双肺呼吸音清，未闻干、湿罗音。患部X线检查，发现右肱骨中段和右尺骨中段骨折。住院经过：住院后，给予静脉滴注20％甘露醇，地塞米松10mg，约3分钟后(此时该在下午5时后)患者感不适，轻度紫绀。又经4小时，患者突然呼吸困难、发绀、气促等急性呼吸窘迫症状，同时出现不安、骚动和神志不清，呼之不应，脉未能扪及，血压测不出，心音消失，呈叹息样呼吸，睑结膜和皮肤出现瘀点，抢救无效猝死。
问题：
1.本例猝死原因是什么?
2.说明本例猝死机理。
3.本例临死前出现的症状和体征应如何解释?
4.尸检时应注意什么?
5.预期尸检时可以发现哪些病变?
【思考提示】1.本例因肱骨和尺骨骨折送医院急诊。当时除骨折外，无其他病征。骨折当时无昏迷、恶心与呕吐。从骨折到住院处理，最后抢救并无不妥或发现除骨折处外的其他猝死原因，故可以认为骨折是猝死的惟一原因。
2.本例为长骨骨折，长骨骨干有脂肪骨髓，在骨折时，从骨髓释出脂肪滴进入骨髓中破裂的静脉窦或小静脉而到达循环血液中，可造成外伤性脂肪栓塞。据统计，骨折病例，约90％可以解剖证实有外伤性栓塞；但其中只有1％呈现脂肪栓塞综合征的临床表现。脂肪栓塞的后果，取决于栓塞部位及脂滴的多少。少量脂滴人血，可被巨噬细胞吞噬或被血中的脂酶分解而清除，对机体无影响；但严重的脂肪栓塞可致患者死亡。其致死原因：①肺脂肪栓塞：当脂滴量达9～20g，直径大于20μm的脂滴入血流，随静脉到达肺脏，广泛栓塞于小动脉和毛细血管，使75％以上的肺血循环受阻并使肺部血管痉挛，血管通透性升高，引起肺水肿、出血及肺不张，影响气体交换，导致呼吸困难。严重者可死于窒息或急性右心衰竭。以上急性肺功能衰竭的表现与成人呼吸窘迫综合征(adultrespiratorydistresssyndrome，ARDS)相同。②脂肪滴可以通过肺毛细血管进入大循环，如果由此进入冠状动脉，可能产生严重后果。当进入右冠状动脉，影响心脏传导系统，就可发生猝死。如果原本有Ⅱ级或Ⅲ级冠状动脉粥样硬化，在此基础上发生脂肪栓塞，正如雪上添霜，就可发生心肌梗死甚至急性心脏死亡(sud—den cardiac death)。③脑脂肪栓塞可致脑梗死、脑软化或脑出血，甚至猝死。
3.本例的一切临床表现均可用脂肪栓塞综合征得到解释。脂肪栓塞综合征的特征是急性肺功能衰竭(已见上题解答)、神经系统症状、贫血和血小板缺少症。典型者，其症状出现于外伤后24～72小时的潜伏期后。然后突然出现呼吸迫促、呼吸困难、心动过速。神经系统的症状包括骚动不安，发展到谵妄与昏迷。皮肤瘀点常见。约10％脂肪栓塞综合征是致命的。 这种复合症状的机理尚未完全阐明，但可以认为包括机械性阻塞和化学性损伤。曾有人假设，中性脂肪引起肺与脑微血管阻塞，而从脂肪球释出的游离脂肪酸则可致血管内皮损伤。皮肤瘀点与迅速发生血小板缺少症有关，而后者又由于脂肪滴被血小板包裹，因此消耗了循环血液中的血小板所致。
4.尸检时，在组织和器官镜检欲显示脂肪滴，需用冰冻切片和脂肪染色的特殊技术。因为组织石蜡包埋切片时，脂肪栓子将被脂肪溶剂(如二甲苯等)所溶解。有时在巨检时也可证明脂肪栓子， 即把新鲜组织块浸没于生理盐水中，然后轻轻压迫组织，即见释出脂肪滴浮于液面。
5.全身皮肤散在瘀点。右上肢局部红肿，切开皮肤、肌肉见肱骨中段及尺骨中下段骨折，有假关节形成。心脏：冠状动脉左前降支或有其他支有粥样斑块形成，管腔狭窄Ⅲ级。心肌冰冻切片，苏丹Ⅲ染色橘红色，见心肌间小动脉有脂肪栓子栓塞。常规切片则见心肌间质小出血灶，灶性心肌嗜酸性变。肺脏：两肺肺膜下可见散在分布多数瘀点，切面淤血，有水肿液溢出。肺组织冰冻切片，苏丹Ⅲ染色橘红色，显示许多小血管及肺泡中隔毛细血管中有脂肪栓塞。常规切片见肺内毛细血高度扩张、充血，肺间质和肺泡腔内水肿，肺水肿呈区域性分布。有些肺泡内可见充有红细胞。肺泡壁毛细血管中可见透明血栓形成。肺气肿、肺不张区域和正常肺泡相间排列。病理诊断：①肱骨、尺骨骨折，心、肺、脑脂肪栓塞，ARDS，皮肤瘀点。②左冠状动脉粥样硬化Ⅲ级。