病况：
患者男性，48岁，右上腹绞痛，急诊入院。患者有多年肝炎病史，肝功能时好时坏。近半年来，消瘦明显，体重锐减，食欲减退。自觉肝区疼痛，腹胀，下肢浮肿，精神萎糜，四肢无力。此次入院前一天，右上腹突然绞痛，大汗淋漓，烦躁不安，故急诊人院。体检：患者呈急性病容，皮肤、巩膜黄疸十分明显。T 37.5℃， P80次／分，BP 16.6／10.6kPa，呼吸急促。肝肋下5cm，剑突下7cm，有触痛，质硬，表面有结节感。腹部有移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。脾在肋下2cm。有蜘蛛痣和胸、腹壁动脉曲张。心肺无异常，浅表淋巴结不肿大。 实验室检查Hb 90g／L，WBC 9.5×109/L，N 75％，L 24％，M5％，E1％.血总蛋白50g／L，白蛋白20g／L，球蛋白30g／L。血清胆红素130μmol／L，凡登白试验呈立即反应，凝血酶原时间20秒(对照11秒)。SGPT 150单位，AFP阳性。尿成浓茶色，尿单元(-)。腹部B超及同位素扫描均显示肝右叶占位性病变。临床诊断：肝炎后肝硬变并发肝癌。住院不久，患者尿量减少，尿常规白细胞0—2／HP，蛋白 (+)，管型(+)。BUN 21.4mmol／L。死前神志昏迷，出现无意识动作。
问题：
1.原发性肝癌与病毒性肝炎、肝炎后肝硬化有何因果关系?
2.在入院前一天突然右上腹绞痛，其原因和机制如何?
3.疾病晚期，为什么出现尿量减少，尿常规异常和BUN升高?
4.列举尸检中预期可见病变。
5.分析本例死因和死亡机理。
6.用病理变化解释本例临床表现。
【思考提示】1.乙型病毒性肝炎与原发性肝癌的关系：①乙型肝炎病毒直接使肝细胞癌变。乙型肝炎病毒将其本身的基因掺入到肝细胞核内，从而使正常肝细胞转化为癌细胞，所以乙型肝炎病毒可能有致癌或促癌作用。②乙型肝炎病毒引起肝炎、肝硬化，而这些病变本身对致癌物质敏感性增高，在其他致癌物质的作用下引起癌变。②本例先有乙型肝炎，以后发展为肝炎后肝硬变，也即坏死后肝硬变，并在后者基础上发生肝癌，可能与乙型肝炎病毒或抗原物质的持续存在有关。
2.入院前一天突然右上腹绞痛，同时黄疸加深，血清胆红素明显升高，说明有胆道阻塞。胆道阻塞的原因可以考虑者有三：①胆囊炎、胆石嵌顿在胆囊颈、胆囊管或胆总管中，可致胆绞痛。胆囊炎症刺激包裹胆囊的腹膜的感觉神经末梢也可引起疼痛。②肝癌淋巴道转移，若肝门淋巴结因转移癌而肿大，可压迫胆道，引起胆道阻塞。③癌组织侵蚀肝管，向肝管内生长，并可向肝总管、胆总管延伸，阻塞胆道。结合本例，以第三种可能性最大，因为本例B超检查，未发现胆囊炎和胆石症，可以除外；其次，肝癌循淋巴道转移，以致肝门淋巴结肿大，压迫胆道者多属胆管细胞癌，而后者较少合并肝硬变，故亦可除外。本例从肝炎后肝硬变演变而来，一般为肝细胞性肝癌，侵蚀肝管是很有可能的。
3.本例在疾病晚期出现尿量减少，尿常规轻度异常，血尿素氮增高，是急性肾功能不全的表现。本例急性肾功能不全并非由于肾的器质性病变所致，因为缺乏这方面的病史。但是本例有肝炎后肝硬变，后者伴急性肾功能不全是常见的。肝炎后肝硬变导致急性肾功能不全属肾前性因素，主要由于有效循环血量不足，体内血液重新分配，肾血液灌流量急剧减少， 以致肾小球滤过率明显降低，尿量减少，BUN增高。初时因仅有肾缺血而无肾器质性损害，所以这种肾功能不全属于功能性的改变；但如肾缺血持续过久，导致急性肾小管坏死，即可转为器质性肾功能不全。本例肾缺血的机理：①从病史中，可知患者有腹水， 胸腹壁静脉曲张，并且肝硬变时肝内动、静脉吻合。这样，由于肝内、外存在大量侧支循环，大量血液通过动、静脉分流而引起肾缺血。②患者血总蛋白降低，白球蛋白比例倒置，低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，血浆容量减少，引起肾缺血。③腹水压迫下腔静脉和心脏，回心血液减少，从而导致心排出量减少，肾灌流量不足， 更使肾缺血进一步加剧。④肝脏疾病时，从肠道吸收的内毒素不能在肝内清除。内毒素进入体循环，可引起肾小动脉收缩和随之而来的肾缺血。
4.尸检时预期可见病变如下：(1)体表：巩膜和皮肤黄疸明显，下肢凹陷性水肿，面部毛细血管扩张，蜘蛛状血管痣，黏膜，皮肤瘀点。 (2)肝脏：体积增大，重量增加，表面结节状，切面呈胆绿色。在右叶可见一巨大肿块，占右叶的大部，周围有多个卫星结节。肿块中央坏死、出血。右肝管及胆管显著扩张，质坚实。切开胆总管，可见灰白色团块充塞管腔，部分与管壁粘连。胆囊增大，充满粘稠胆汁。肿块以外肝组织包括左叶充满大小不一结节。 镜检：癌细胞类似肝细胞，呈多角形，胞质丰富，嗜酸性，核深染，大小形态不一，可见瘤巨细胞。癌细胞排列呈条索状，梁柱状，也有呈实体团块者。团块中央癌细胞往往发生坏死。癌肿以外肝组织由大小不一假小叶组成，后者缺乏中央静脉，肝细胞索排零乱，可见地依红染色阳性的肝细胞。胆总管内灰白色团块亦由上述同样的癌细胞构成。(3)肾脏：两肾肿大，包膜紧张，切面黄绿色，皮质增厚，肾盂黏膜多数淤点。镜检：肾小管上皮细胞变性、坏死，管腔内有蛋白管型、胆色素管型及脱落的细胞。(4)肺：两肺切面，尤其下叶切面可见多数灰白色实变病灶。镜检：细支气管及其周围肺泡为中性粒细胞所充塞。(5)食管下段静脉轻度曲张，胃、肠黏膜充血、水肿。(6)脾淤血、肿大。 病理诊断：肝炎后肝硬变并发巨块型原发性肝细胞性肝癌，肝内转移并侵入右侧肝管、肝总管和胆总管，黄疸，下肢浮肿，腹水，胆汁性肾病，支气管性肺炎。
5.本例多年来患乙型肝炎，近年已发展成肝炎后肝硬变，最后并发肝细胞性肝癌，从现在来看，主要死因是原发性肝细胞性肝癌。在此基础上，发生肝、肾功能衰竭(肝肾综合征)，这就是本例的死亡机理。
6.(1)黄疸：本例开始时，肝组织有变性、坏死，属于以肝细胞性黄疸为主的黄疸。由于肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄作用都发生障碍，可能排泄功能更为严重，血清内结合及游离胆红素均增加，而以前者为著，凡登白试验成双相反应。并发肝癌后，癌结节压迫胆管，发生阻塞性黄疸。晚期黄疸直线上升且由肝细胞性黄胆转为完全阻塞性黄疸，凡登白试验呈立即反应，乃由于胆总管受癌组织栓塞所致。 (2)蜘蛛状血管痣：可能与体内雌激素过多有关。雌激素正常在肝内破坏，因肝硬变，肝功能受损，雌激素在肝内破坏受影响。(3)腹水：①门静脉高压→肠及肠系膜淤血→水分及血浆蛋白向腹腔漏出；②小叶中央静脉纤维化及小叶下静脉受压→肝窦内压上升→液体自窦壁漏出一部分经肝包膜漏人腹腔；③肝细胞合成白蛋白降低，加以消化不良，导致低蛋白血症→血浆胶体渗透压降低而引起腹水形成；④肝功能降低→肝灭能作用降低→醛固酮、抗利尿素激素在肝内分解破坏减少，血内水平升高→水、钠潴留→腹水。(4)凝血酶原时间延长：患者有出血倾向，主要是由于肝合成凝血酶原，凝血因子和纤维素原等减少所致。