病况：
患者男性，69岁。因右下腹痛月余入院。入院前1个月右下腹隐痛，常在夜间发生，并逐渐加重。在医院门诊钡灌肠造影示回盲瓣脱垂。行纤维结肠镜检查，见横结肠、结肠肝区及回盲部各一约0.5cm×0.5cm息肉，无蒂，取活检病理报告为腺瘤样息肉。之后，仍有右下腹痛，并有纳差、乏力和体重下降。为进一步确诊收住院。过去史：患者27年前曾患病毒性肝炎、23年前患纤维空洞型肺结核。本人家族史无特殊。体检：T 36.2℃，P 84次／分，BP17.3／10.7kPa。发育营养正常，巩膜无黄染，皮肤无血管痣、肝掌。双锁骨上有黄豆大小淋巴结数枚。肝、脾未扪到。四肢及脊椎正常。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：Hbl06g／L，WBC 8.6×109／L、分类正常、血小板135×109／L。A／G=4.2／3.4，胆红素17.1mmol／L，ALT130U，γ-GT 50U，HBsAg(—)，胆碱脂酶65U，甲胎蛋白正常。蛋白电泳：白蛋白42.7g／L，α—球蛋白4.8g／L，α2—球蛋白10.2g/L，β—球蛋白12.9g／L，γ—球蛋白30.2g／L。ESR第1小时末30mm，第2小时末60mm。C反应蛋白(CRP)117mg／L。碱性磷酸酶、出凝血和凝血酶原时间、血糖、血清电解质、尿素氮和血脂等正常。胸片除两上肺有陈旧性结核外，其余未见异常。B超腹膜后(腹主动脉周围)可见一个0.1cm× 7.0cm×4.0cm不规则低回声区，胰腺被抬高。腹部CT示腹膜后淋巴结肿大，聚集融合成团块状，肝右叶有一低密度影。腹平片无钙化灶，皮肤结核菌素试验阴性。住院经过：入院后仍有右下腹痛，给予抗痨药物治疗无效。取右锁骨上淋巴结1枚活检，病理报告为慢性淋巴结炎。骨穿刺检查骨髓象正常。入院第41日以后，病情明显恶化，身体消瘦、衰竭、卧床不起，不能进食，静滴抗生素热度不退。胸透右侧胸腔有积液。入院第90日病情严重恶化，尿量锐减终无尿，呈昏迷状态。入院第93日晨呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。临床诊断：①肝结核和腹膜后淋巴结结核；②肝硬化；③原发性肝癌。
问题：
1.本例右下腹痛的原因是什么?
2.腹膜后团块是什么病变?与肝右叶的低密度影有无关系?
3，本例病理解剖可见哪些主要病理改变?
4.分析本例死亡原因和病理诊断。
【思考提示】1.根据病史和临床检查分析引起右下腹痛可能有以下原因：(1)回盲瓣脱垂：患者钡灌肠有回盲瓣脱垂，因脱垂的回盲瓣 黏膜阻塞或扯拉肠管，可引起右下腹痛。(2)回盲部结核：患者既往有开放性肺结核病史，可因经常咽下含大量结核杆菌的痰而引起肠结核，纤维结肠镜检查回盲部又有病变，故可考虑为回盲部结核，但纤维结肠镜并未证实是结核病变。(3)结肠腺瘤样息肉：患者横结肠、结肠肝区及回盲部各有一个约0.5cm×0.5cm腺瘤样息肉，可牵拉肠管神经丛产生疼痛，但将息肉夹除之后，患者仍有右下腹痛，且一般状态越来越差，不支持此项。 (4)恶性淋巴瘤：本例B超和CT扫描示腹膜后有淋巴结肿大，可能是恶性淋巴瘤所累，肿大的淋巴结可刺激腹腔神经丛引起腹痛。(5)原发性肝癌：CT扫描示肝右叶有一低密度影，似可能为原发性肝癌，肝癌可向腹膜后转移，其转移灶引起右腹痛。
2.患者B超和CT示腹膜后有融合性肿块，肝右叶亦有占位，可考虑以下几种可能性：(1)患者有肺结核病史，本次发病又有低热和血沉增快，应考虑是腹膜后淋巴结结核和肝结核。肺内结核病灶作为原发灶经血行或淋巴道播散所致，在腹膜后形成互相融合的以增生性病变为主的团块，在肝内呈低密度影区，结核的增生病变应由具有诊断特异性的结核结节所形成。本次发病又有低热、血沉增快、消瘦、轻度贫血和γ-球蛋白增高也符合结核病。但结核菌素试验阴性、腹平片无钙化灶，特别是抗痨药物治疗无效，病情迅速恶化，预后—差则不符合此项。(2)恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤是指原发于淋巴组织的恶性肿瘤。临床上常以淋巴结无痛性肿大为主要体征，可伴有肝、脾肿大。结外恶性淋巴瘤的临床表现因发生部位不同而异。本例患者有腹膜后融合性团块可能为肿大的淋巴结，并累及肝脏，形成肝右叶的占位性病变，另外患者有持续发热、消瘦、衰竭、贫血及局部疼痛和预后差似乎支持此项，不符合之处为患者骨髓象正常、肝和脾均不大，颈部肿大的淋巴结活检未证实有肿瘤性淋巴组织。(3)原发性肝癌：CT所示肝右叶的低密度阴影可能为原发性肝癌病灶，肝癌向腹膜后转移而形成融合性结节。患者有病毒性肝炎病史，而病毒性肝炎与原发性肝癌的发生关系密切，其中乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒所引起的肝炎与原发性肝癌的关系最受人们的注意。病毒性肝炎→肝硬化→原发性肝癌的演变已为研究和临床所证实。肝细胞癌一般首先在肝内扩散，癌细胞常侵入门静脉系统并形成瘤栓，瘤栓脱落后在肝内形成多发性转移癌灶。 肝外转移以血道转移较为常见，其中约半数转移至肺，也可能转移到肾上腺、骨、脑等处。淋巴道转移常累及肝门、腹主动脉旁、胰周、腹膜后、纵隔和锁骨上等处的淋巴结。少数可有腹腔内种植性转移。本例入院后胸透右胸腔有积液亦有可能为转移灶所致胸水。患者有持续性发热，进行性消瘦、衰竭显著、病程短、预后差等，另外CRP117mg／L(该实验正常值在3mg／L以下)，呈显著增高可对肝癌的诊断有一定的参考价值(CRP对恶性肿瘤虽非特异性检查项目.但倘若临床上高度怀疑恶性肿瘤，而CRP显著增高，则是恶性肿瘤存在的佐证)。但是本例肝不大，肝区无疼痛和包块、甲胎蛋白正常、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶不高，似又不支持此项。
3.病理解剖见肝右后叶有4.5cm× 4cm× 3.5cm的肿物，质硬。镜下：细胞呈多角形，核大，核仁明显，核膜较厚，胞质丰富，呈嗜酸性，细胞排列成索状或小梁状，其间富含血窦，符合肝细胞癌形态特点。其余肝组织可见肝细胞脂肪变性、气球样变、嗜酸性变性，并有小灶性坏死，结缔组织增生，有部分假小叶形成，汇管区及坏死区内有大量淋巴细胞浸润。肺内有数个散在圆形肿瘤结节，多位于肺表面，横膈、大网膜、双侧肾上腺、肾脏、胰尾以及双侧腹股沟、主动脉旁和左锁骨上淋巴结均见瘤结节。镜下示与肝内肿块细胞形态相同。
4.本例的死亡原因是原发性肝细胞癌，死亡机制是肝癌晚期广泛转移至全身衰竭。病理诊断：①原发性肝细胞癌，伴全身广泛转移；②慢性肝炎；③肝硬化。本例给我们的主要提示为一般认为肝癌最常见的症状为肝肿大，肝区痛和肝区包块，甲胎蛋白(+)，但上述症状和体征出现的比率并非100％，此患者转移癌的症状明显而原发癌灶的症状则缺少，病程中最主要的症状右下腹痛即为癌瘤转移所致。