病况：
患者男性，55岁。10年前因患急性肝炎曾在传染病院治疗，3个月后病愈出院。近4年来每逢劳累后自觉周身乏力、食欲不振、腹胀、消化不良。休息后症状可缓解。近1年来无诱因上述症状加重，常伴牙龈出血及鼻衄。近2个月来逐渐出现腹部隆起、尿量减少、下肢浮肿。1983年6月5日早晨因突然呕血来院就诊。既往除有吸烟和饮酒嗜好外，否认其他病史。体检：T36.5℃，P80次／分，BP14.0／10.0kPa，发育正常，营养不良，慢性病容，神志清楚，卧床不起。皮肤巩膜轻度黄疸，前臂可见5个蜘蛛痣，可见肝掌，全身淋巴结不肿大。心界不大，无杂音，心律整齐，心率80次／分。两肺底上升，叩诊与听诊未见异常。腹部隆起，脐突出，脐周围及胸腹浅静脉怒张，腹围104cm，全腹无压痛、无肌紧张及无反跳痛，有移动性浊音。肝肋下未触及，脾上界位于左腋中线上第8肋间、肋下3.0cm，中等硬度，无压痛，边缘整齐。两下肢有凹陷性水肿。实验室检查；RBC 3.2× 1012/L，WBC 1×X 109/L，N 58％，L 42％，Hb 85g／L，血小板66×109/L。大便潜血阴性。凝血酶原时间15.5秒，HBsAg阳性，HBsAb阴性，HBeAg阳性，HBeAb阴性，HBcAb阳性。谷丙转氨酶78U／L，谷草转氨酶68U／L。总胆红素20.1gmol／L，白蛋白13g／L，球蛋白30.5g／L。腹水黄色透明，比重1.009，细胞数95×109／L，Rivalta试验阴性。住院经过：入院后经禁食、输液、止血等治疗病情较稳定。1983年6月11日突然大量呕血约400mL，病人烦躁不安，面色苍白，脉搏微弱，血压测不到，经抢救无效死亡。
问题：
1.分析本例临床诊断及其依据。
2.本病是怎样演变而来的?
3.本病的主要临床表现是怎样产生的?
4.预期尸检可见主要病变?分析病理诊断、死亡原因及死亡机制。
【思考提示】1.诊断肝炎后肝硬化。诊断依据：①10年前有急性肝炎病史；②近4年来每逢劳累后自觉周身乏力、食欲不振、腹胀、消化不 良，休息后症状可缓解，呈现肝硬化代偿期的表现；③近一年来上述症状加重，有出血倾向，牙龈出血及鼻衄，尿量减少，下肢浮肿、呕血；④皮肤巩膜轻度黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张，脾大、移动性浊音阳性；⑤实验室检查：末梢血三系减少，提示脾功能亢进、HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)，低蛋白血症，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素均高出正常值，腹水为漏出液。
2.肝硬化是一种常见的慢性、进行性肝病，其病因可有以下几种：①病毒性肝炎；②血吸虫病；③酒精中毒；④胆汁淤积；⑤循环障碍；⑥工业毒物及药物；⑦代谢障碍；⑧营养障碍；⑨原因不明。依据本例10年前有急性肝炎病史，经治疗病愈出院，十年后HB—sAg(十)、HBeAg(十)、HBcAg、HBcAb(+)，推测患者当年所患的为乙型肝炎病毒所引起的急性肝炎。急性肝炎症状缓解后逐渐发展成为慢性肝炎，此时临床症状不明显而被忽略直至演变为肝硬化。故病毒感染是引起本病的主要因素，加之患者有吸烟和饮酒的嗜好也有利于肝硬化的形成。从病毒性肝炎到肝硬化的演变包括下面几个方面：①病毒性肝炎所致广泛的肝细胞变性、坏死，肝小叶纤维支架塌陷；②坏死肝细胞邻近的肝细胞通过直接或间接分裂再生修复，由于纤维支架塌陷，使其不能按原支架排列而形成不规则结节状细胞团(再生结节)；③自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成汇管区—汇管区或汇管区—肝小叶静脉伸延的纤维间隔包绕再生结节或残留的肝小叶重新分割改建成假小叶，使肝小叶正常结构和血液循环破坏而形成肝硬化。 正常的肝组织间质的胶原(Ⅰ及Ⅲ型)只分布在汇管区和小叶中央静脉周围。肝硬化时肝小叶的Ⅰ型及Ⅲ型胶原蛋白明显增多。大量胶原来自位于窦状隙的贮脂细胞，该细胞增生活跃，转化成纤维细胞样细胞。以下因素均可引起胶原的合成及沉着：①炎症细胞释放的细胞因子和白介素-1；②受损伤的内皮细胞、肝细抱、胆管上皮细胞产生细胞因子；③细胞外基质的破坏。上述病理变化造成肝内血循环的紊乱表现：①血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节的挤压；②肝内门静脉，肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系，并相互出现交通吻合支等。这些严重的肝脏血循环障碍，不仅是形成门脉高压的基础，且更加重肝细胞营养障碍，促进肝硬化病变的进一步发展。
3.本例临床表现主要包括两个方面：(1)肝内血管系统被破坏改建引起门脉高压症：①脾肿大，因长期淤血所致，同时有脾功能亢进造成末梢血RBC、WBC和血小板计数减少。②胃肠道淤血、水肿、血液回流受阻致患者食欲不振、腹胀、消化不良。③腹水的形成与下列因素有关：a)门脉高压时，腹腔内脏毛细血管流体静压升高，毛细血管通透性增强，致使水、电介质、血浆蛋白等漏人腹腔；b)肝硬化时，由于肝功能受损，合成白蛋白的功能低下，加之消化不良，导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低而致血浆外渗；c)肝功能降低，对醛固酮，抗利尿激素等在肝内的破坏减少，造成水、钠潴留；d)腹水形成后，有效循环血量减少，又引起醛固酮和抗利尿素分泌增多，加剧水、钠潴留，进一步促进腹水形成。④侧枝循环形成：患者表现为呕血，其原因是门静脉高压，门静脉的血经胃冠状静脉、食管静脉丛注入奇静脉，再回流到上腔静脉，曲张的食管下静脉突向黏膜，当腹压增高或食物摩擦时破裂所致。另见脐周及腹部静脉怒张，是因门静脉血经脐静脉、脐旁静脉、腹壁上、下静脉回流所致。(2)患者在长期慢性肝炎基础上发展为肝硬化，肝实质长期反复受损坏而出现肝功能不全，表现为：①蜘蛛痣和肝掌其原因可能是肝脏对雌激素灭活作用减弱，雌激素在体内过多所致。②出血倾向：患者有鼻衄、牙龈出血，主要原因是肝合成凝血酶原、凝血因子和纤维素减少，及脾肿大、功能亢进，加强对血小板的破坏有关。③黄疸：本例有轻度黄疸，主要是肝细胞破坏，肝内胆管不同程度阻塞引起胆红素的摄取、结合和排泄障碍所致。
4.尸检：皮肤、巩膜轻度黄疸，腹壁静脉曲张，脐突出，腹腔内有300mL黄色澄清液体。肝脏体积明显缩小，约为正常的2/3重量未测，质地硬，表面及切面均呈黄褐色细小结节状，结节直径在0.2～0.5cm，结节间为纤维结缔组织。镜下：肝组织呈大小不等的结节，小者为肝小叶破坏而形成的不规则的肝细胞团，结节大者包括原有2—3个肝小叶。其间可见灶状肝细胞坏死和出现于小叶中央静脉与汇管区之间及两个小叶中央静脉之间的肝细胞坏死，周围有淋巴细胞浸润。另外可见结节性增生的肝细胞团，呈不规则排列。结节周围有多少不等的纤维组织间隔，这些间隔大多较窄，少数较宽者有增生的小胆管，间质内有散存的淋巴细胞浸润。脾重320g，暗红色，切面脾小体不清，镜下脾窦扩大，窦内皮细胞增生，窦壁纤维组织增生。食管下三分之一扩大，食管下端静脉曲张。在距贲门3cm处黏膜上有一裂口，长约0.2cm，镜下见裂口下有一破裂的静脉，破口周围有多量中性粒细胞浸润。胃肠黏膜充血水肿。 病理诊断：①肝炎后肝硬化；②食管静脉曲张破裂出血。死亡原因：食管静脉曲张破裂，大出血。死亡机制：失血性休克。