病况：
患者男性，48岁，反复咳嗽、咯痰1年余，咯血、胸痛、气急加剧副5个月。当地医院诊断左侧胸膜炎，抽出血性胸水600mL，血性心包液体50ml。 23天后即转入本院。当时患者呈重病容，消瘦，神志不清，呼吸急促。体检：颈动脉怒张，心浊音界扩大，心音低，血压及脉压偏低，脉搏细，有奇脉。腹部检查无特殊发现。 实验室检查：Hb 90g／L，WBC 8× 109／L，N 70％，L 20％M 10％。尿、粪常规检查无特殊，ESR 20mm／h。肝功能检查无异常。痰找抗酸杆菌及癌细胞均阴性。住院经过：住院当天从心包抽出暗红色液体220ml，未找到癌细胞，细菌培养阴性。住院期间体温波动在37～38℃之间。肌肉注射链霉素，口服异烟肼抗结核，无好转。肘静脉压高达206kPa。以后心前区出现心包摩擦音，用先锋霉素抗感染。入院后一直不能平卧。半个月后死亡。临床诊断：心包炎(心包积液)，肿瘤可能性大，也不排除结核性的可能。
问题：
1.本例主要临床表现有哪些?
2.血性胸水，血性心包积液有哪些可能原因?根据病史，哪些疾病可以排除?本例应重点考虑哪些疾病?
3.根据分析结果，预期尸体解剖可以发现哪些病变?从这些病变发生的先后和相互间因果关系，作出全面的病理诊断。
4.对本例作一简单死因分析。
【思考提示】1. 本例系48岁男性患者，主要症状是咳嗽、咯痰、左侧胸痛、呼吸气促、低热，病情进行性加重。左侧胸腔和心包腔抽出大量血性液体，未找到癌细胞及细菌。抗结核治疗无效。
2.本例首先以咳嗽、咯痰开始，接着咯血、胸痛、出现胸水，心包积液以及由此而致的呼吸急促，说明病变从肺部开始，以后波及到胸膜和心包膜。能满足这些表现及发展的也就是临床所考虑的肿瘤和结核两个可能性。(1)结核性胸膜炎和心包炎：原发性肺结核和继发性肺结核都可以伴发胸膜炎和心包炎。胸膜炎有干性和湿性之分。干性者胸膜有纤维素渗出，较为少见。它由肺膜下结核病灶蔓延至胸膜所致，常发生于肺尖，病变局限，可导致胸膜脏、壁两层粘连。湿性者有大量浆液渗出，可含有血液。胸水压迫肺脏，使纵隔向健侧移位。一般认为是肺内原发病灶或肺门淋巴结病灶的结核杆菌播散至胸膜引起，或为对弥散到胸膜的结核杆菌菌体蛋白发生过敏反应。渗出液中常找不到结核菌，患者都为2.0~30岁青年人。心包炎与胸膜炎性质类似。本例肺部未发现结核病灶，痰检结核菌阴性，胸腔尤其心包腔积液迅速增长，抗结核治疗无效等，故可排除结核性胸膜炎和心包炎。 (2)胸膜恶性肿瘤侵犯：胸腔和心包腔积液迅速增长，而且抽液后积液又迅速回升，应高度怀疑恶性肿瘤侵犯胸膜。虽然胸水中未找见癌细胞，但这并不能排除胸膜恶性肿瘤之可能。胸水多，脱落癌细胞少，也许由于技术方面原因都是有可能的。胸膜恶肿瘤有原发的恶性间皮瘤和转移来的肺癌或其他部位恶性肿瘤。本例侧身体其他部位未找见肿瘤，而且症状从肺部开始，患者并非一开始即感胸痛，出现胸水，故原发性间皮瘤可以排除，而首先要考虑左侧肺癌转移至胸膜和心包膜。痰检癌细胞阴性也不能否定肺癌的可能。痰检阳性只有在以下条件下才有可能。首先，癌肿必须暴露于支气管腔或癌肿穿破附近支气管；其次，引流支气管必须畅通。如果癌肿位于肺的边缘部分(如周围型肺癌)，抑或引流支气管位于肺不张部分，都有碍于癌细胞从支气管咳出。
3，根据上述分析，本例以肺癌可能性最大。肺癌95％以上起源于支气管上皮，所以又称支气管癌。根据WHO的肺癌分类，常见者可分四类：(1)鳞状细胞癌：肿块起于肺门主支气管，最后播散到局部淋巴结；转移到胸腔外较其他三种类型为晚，约占全部肺癌的30％一50％。本例如果是肺癌，则首先应考虑这种类型。由于它起自主支气管，所以疾病之初就有咳嗽、咯血，并且本例到死亡时，临床检查始终未发现有胸腔以外的转移性肿块，也与鳞状细胞癌符合。尸检时在左肺门部可以发现肿块，切面可见明显出血、坏死。根据痰检阴性，瘤组织主要向左主支气管外肺实质扩展，估计镜检可见癌组织呈巢状分布，癌细胞有细胞间桥，甚至可见到角化珠形成。癌细胞经淋巴道转移到肺门淋巴结，淋巴结肿大，互相融合。镜检；淋巴结结构破坏，可以见到上述同样结构的癌巢。于是，淋巴回流受阻，癌细胞可逆流到肺浅组淋巴丛，有时癌细胞大量充塞胸膜淋巴网，在胸膜表面形成灰白色网状结构，最终导致肺膜转移性癌结节形成，并进一步发展成血性胸水，种植性转移至胸膜壁层、横隔和心包，伴血性心包积液。(2)肺腺癌：肺腺癌约占肺癌的20％～30％，近年来这个比例还有所上升。肺腺癌男女牲比例相近。它起自小支气管居多，常在肺的外周部形成癌的肿块，所以症状发生较晚，较少引起警惕。另有少数亦可类似鳞癌，起自主支气管，形成中央型肿块，所以本例亦不能除外。镜检：分化好者可有明显腺腔结构，也可增生呈乳头状结构；分化差者癌细胞排列成实心的细胞索，无明显腺腔。一般地说，本型肺癌生长缓慢，肿块较其他类型小，但其转移较早，较广。 肺腺癌的一种亚型叫细支气管肺泡癌。其预后一般较其他类型肺癌为好，5年生存率高者可达50％～70％，本例不予考虑。(3)大细胞肺癌：预后很差，早期即发生远处转移，并有半数病例在诊断时已转移到中枢神经系统，所以本例亦不予以考虑。(4)小细胞肺癌：又称燕麦细胞癌，因其癌细胞小而呈短梭形，犹如小淋巴细胞，胞质少而形似裸核，故有此名。本型起源于支气管黏膜或腺上皮内的嗜银细胞(亦称Kulchitsky细胞)，归属于神经内分泌性肿瘤，能产生5—HT、ACTH等激素，引起相应的临床症状。小细胞肺癌生长迅速，早期即沿淋巴道或血道转移，预后极差，所以本例中亦可以除外。拟病理诊断：左侧主支气管鳞状细胞癌，左肺门淋巴结转移，血性胸水和心包积液，恶病质。 以上是根据临床表现分析后的结果；但最后的诊断得看病理解剖后的结果。
4.本例死因为支气管肺癌。从本例死亡前表现来看，主要是癌性胸水和心包积液，尤其是心包积液进而发生心包填塞，造成直接死因。
附本例尸检结果：
在左侧胸腔有混浊的血性液体约30mL。胸膜脏层及壁层均见散在灰红色斑块或结节，肺底部与横膈紧密粘连，并在横膈形成肿块，大小达4cm×5cm。心包腔内含血性液体和凝血块，后者大小9cm×5cm×4cm，黏附于心尖，血块外则为纤维素所包绕。心脏：心外膜增厚，纤维组织增生伴淋巴细胞及浆细胞浸润，表面可见纤维素渗出。部分区域可见散在数堆癌细胞，后者大小不甚一致，胞核卵圆形或不规则形，核仁清晰，胞质丰富，嗜碱性染色。癌细胞多排列成腺管或腺泡状。肺脏：胸膜呈纤维素性粘连。在左肺主支气管起始部可见一肿块，大小约4cmX3cmX3cm。局部支气管黏膜破坏，粗糙不平。除管壁软骨片尚可辩认外，其余均为灰白色质韧的瘤组织所取代。瘤组织主要向管外扩展，达支气管交叉处下方。肺门及气管旁可见数个肿大淋巴结，似蚕豆大小，切面见淋巴结部分区域呈灰白色结节，外层有灰黑色粉尘围绕。左肺胸膜壁层及脏层均可见散在灰白色或乳白色半透明斑块或结节，大小及形状不一，大者直径达1.5cm，小者似粟粒。切面见结节均存在于肺膜表面。镜检：支气管壁破坏，仅剩软骨片及散在平滑肌束，周围均为癌细胞所浸润。癌细胞大小不一，核大深染，核仁明显，胞质透亮，作腺管状排列，部分呈巢状或腺泡状，有些管腔内充满黏液。左肺胸膜结节及横膈肿块为上述癌组织所成。肺门及气管旁淋巴结部分破坏，癌细胞浸润。病理诊断：左肺主支气管腺癌，肺门及气管旁淋巴结转移性肺癌，左侧胸腔广泛种植性转移，心包积血，血凝块填塞，部分机化及粘连，左侧胸腔少量血性积液。两肺淤血、水肿，肝慢性淤血，其余脏器淤血。 本例从起病，以肺结核病进行治疗到最后怀疑肺癌，除痰检和胸水涂片找癌细胞外，始终没有考虑到采用活检手段，从病理形态方面进行确诊。其实，本例肿块起自左肺主支气管，如采用支气管镜检取材活检即可得到证实，也或从淋巴结取材活检，进行诊断。正因为没有考虑到应用这些手段，以致失去早期诊断、早期治疗之机会，实为教训之一。